请您认真阅读下列问题，并如实填写，旅行社将不适合旅游活动的情况进行告知，请确认自身健康是否适合出游，如决定出游视为适合本次出游，对因自身身体原因发生意外由游客自行承担。

1、是否有传染性疾病患者，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人             是      否              

 温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在传染性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。

2、是否有心血管疾病患者，如严重高血压、心脏功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人          是       否             

温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。

3、是否是脑血管疾病患者，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人；

温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。

4、是否是呼吸系统疾病患者，如肺气肿、肺心病等病人；                         

温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。

5、是否有精神病及家族精神病史，如癫痫及各种精神病人    是  否

温馨提示：如有上述病情，请放弃该次旅游，依据法律规定旅行社如发现游客存在精神性病情患者有权解除合同，由此导致损失均由游客自行承担。

6、是否存在严重贫血病，如血红蛋白量水平在 50 克 / 升以下的病人    是  否

温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。

7、是否是大中型手术的恢复期病患者   是  否

温馨提示：如有上述病情，不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路。

8、是否是孕妇及行动不便者    是  否 

温馨提示：孕妇不适合参加高原地区旅游、不适宜参加激烈运动、高风险项目、不宜参加水上、水下及颠簸性较大的旅游项目，及行程比较紧张的线路，不宜乘飞机。

9、是否有过敏性物质                  

温馨提示：如有过敏性物质请详细说明，并提前作出防范措施，对不适合的旅游项目、环境、餐饮等作出放弃，若签订合同时未作出说明视为认可适合参团。

10、五年内是否有重大疾病或因疾病、受伤住院手术、骨质疏松病等上述之外的其他疾病。            

温馨提示：如有在五年内有过重大疾病或住院手术，骨质松疏 等其他疾病不适合爬山、游泳，不适宜激烈运动、高风险项目等。      

依据最大诚实信用原则，游客承诺以上内容填写真实，没有隐瞒，若填写内容与实际情况不符或有隐瞒，愿承担一切相关法律责任。旅行社已将风险告知本人，本人根据自身身体状况选择自愿参加该次旅游，在旅游过程中由于本人自身身体原因发生任何意外事件均与旅行社无关。

                                                                                                        旅游者：

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